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Laurence Georges, Isabelle Laharie et Régis Aubry

Synthèse mardi 3 juillet (2/2)
Séquence 4 : La  fonction de coordination dans la loi HPST, dans la Charte d’Otawa

 Isabelle LAHARIE (IDE de Santé Publique à la DT ARS 11 et étudiante M2), Laurence GEORGES  (ARS de FC et étudiante M2)

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Le groupe du module coordination - Université d'été 2012

Synthèse mardi 3 juillet 2012 (1/2)

Séquence 3 : Territoire et santé

Dr Alain CORVEZ – Directeur de la stratégie et de la Performance à l’ARS Languedoc Roussillon

Référence à 3 personnes avec un hommage rendu

·          Jeannette GROS

·         Professeur Emmanuel  VIGNERON (animation du groupe santé territoire)

·          Régis AUBRY (relier les territoires aux qualités humaines)

« Le territoire, c’est avant tout le territoire des Hommes »

Présentation des territoires en 7 tableaux :

·         Les découpages

·         Les populations

·         Les états de santé

·         Acteur du territoire

·         Dynamique

·         Les offres de services

·         La culture de l’évaluation

1.    Les découpages

-          Les découpages résultent de différentes logiques

-          La France c’est construite avec des  « Va-et-vient » permanents

-          Auparavant, on parlait de France « à sang chaud » (a été en lutte), aujourd’hui, on parle de France « à sang froid », construction technocratique, avec création des départements, des régions, des communes,….  Elle correspond  à une vision statistique

-          La vision à géographie humaine : 20% de la population sur 80% du territoire et 20% sur 1% de territoire

-          La France évolue en deux zones :

o   « U » déplacement sur les zones de croissance, Toulouse, Montpellier, Nantes, Rennes, Strasbourg, endroit où les gens vont vivre

o   et le « V » de la désertification

-          Une population jeune au Nord et moins jeune au Sud.

-          Les migrations des populations se fait vers le Sud. La France du Nord vers une France du Sud avec le TGV : 70% de la population à 2H ou 3H de Paris dans quel temps (« effet TGV » qui réduit les temps mais pas les coûts et génère des problèmes d’accessibilité)

-          On ne peut pas forcément reproduire des schémas européens (densité et superficie différentes)

2.    Les populations :

a.    Démographie : science de la prévision, ce n’est pas une science du hasard. Le domaine de la prévision est très mal investi

-          Quelles sont pour les populations, le débat territorial ?

-          Débat sans fin depuis 2 siècles

-          On n’a pas géré le territoire de façon vivante, mais de façon  technocratique, très propriétaire. Pas de pays au monde, où il y a le plus de zonage (sécu son zonage, agglo, …).

-          Il faut travailler sur les logiques dynamiques de maillages mais aussi dans les mobilités qui s’opèrent

-          Les populations d’aujourd’hui se drainent souvent comme au XIIème Siècle.

A retenir :

-          Quand on travaille sur le territoire, on travaille sur du long terme, cela ne bouge pas aussi vite que l’on croit

-          Il faut avoir une vision prospective

-          Il faut privilégier les données lourdes

-          Il faut être sur du temps long, ne pas relâcher les efforts

-         Il faut étudier les soldes migratoires, arrivées de personnes avec leurs caractéristiques (Ex. Languedoc Roussillon, on trouve des jeunes retraités, ex attraction par le soleil, un rapporté, un chômeur (les gens repartent dans les 3 ans),…

b.    Epidémiologie

-          Santé et territoire : relation qui existe depuis de longues dates

-          La France a hérité d’une tradition hygiéniste

-          La santé dans le territoire est souvent le premier employeur (en taille) et le dernier (à persister)

-          Le débat change : moins sur la distance que sur le temps car des mobilités se développent : logique d’accessibilité plutôt que de proximité

Les principes qui guident l’action territoriale en sante,  4 logiques parfois difficiles à concilier :

-          Technocratique : débat qui repose sur l’intérêt général (service public)

-          Démocratique : pouvoir au peuple, il est concerné (SIDA), revendique une expression citoyenne

-          Marchande (économique) : tendance consumériste, pas de raison de limiter les dépenses,…

-          Professionnelle : Tout est centré sur le Docteur

c.     Débat : Décentralisation et déconcentration

Tout est pensé de façon centrale, il y a jusqu’à appliquer ;  mais localement attention car tout est fait mais pas comme cela a été pensé

 

d.    La proximité

-          Elle est vécue comme identitaire mais attise l’esprit du clocher

-          La distance est difficilement mesurable

-          La non-coordination a des effets délétères bien plus important que la distance

-          La distance s’amenuise dès lors que la masse s’amplifie.

-          Le débat : Quelle masse ? quelle compétence ? comment orchestrer l’ensemble

-          La distance : c’est irrationnel. Il faut équiper la France à 30 mn

-          On ne sait pas mesurer l’accessibilité sociale (épidémie de grippe,…)

-          Notion d’accessibilité : accessibilité décrite sur des aspects uniquement géographique donc à prendre avec beaucoup de prudence

-          Les principales villes ont une polarité correcte

e.    La précarité

-          Elle est souvent oubliée

-          On ne sait pas la mesurer

-          Elle créée une distance supplémentaire

En conclusion :

L’espace s’étire, change

-          Bassin de l’offre soins primaires : bassin de vie quotidienne (besoin de 4 000) et le milieu où l’on vit (besoin de 400) 

-          Bassin de soins de recours : le niveau des agglomérations (150 bassins de santé en France), le niveau régional (bassin de l’hôpital, 29 pôle des CHU), considéré comme assez pertinent et le niveau inter-régionalité (bassin de médecine de demain, greffe,…)

-          Attention au terme de proximité, ce débat peut être un débat passe partout, il faut être exigeant sur cette notion, et il faut y introduire le débat éthique.

-          Arrivée de la précarité des personnes âgées, par conséquent va entrainer une discrimination, va entrainer des problèmes d’éthiques majeures

3.    Les états de santé :

-          On a souvent confondu santé et soins

-          Des inégalités devant la maladie

-          Les malades sont au Nord et les médecins au soleil

-          Dissociation entre les besoins et l’offre

-         Les indicateurs sanitaires : on est sur une gradation des problématiques, la notion d’intervention doit se regarder de façon précise  et avec de la mesure

4.     Les acteurs des territoires :

-          Il faut une écoute mesurée des territoires, il faut quantifier les problèmes

-          Actuellement, on met l’accent sur des zonages par typologie (médecins, infirmiers,…) sans les croiser

-          Les maisons de santé pluridisciplinaires : concept intéressant mais freiné par la question de la tarification. S’inspirer du modèle « USA » composé de 3 modes de financement : incitatif avec une tarification à l’activité, forfaitaire avec la capitation, et les hospitalisations évitables (ce que l’organisation permet d’éviter en terme d’hospitalisation).

Questionnement quant à leur implantation (créer sous prétexte de faire de l’aménagement de territoire alors que ce n’est pas toujours le cas, pression politique).

-          La coordination est un enjeu central.

-          Dans un territoire, il existe de nombreux enjeux : territoire d’actions, territoire de décisions

-          Adopter le bon positionnement avec nos partenaires : où sont les compétences, quelles sont les compétences ? (URPS, pas encore dans une logique de coordination et de subsidiarité)

-          Le débat territorial doit être un débat de projet

-         Pour progresser, il faut mettre en œuvre des dynamiques territoriales

-          Il faut transversaliser les problématiques

-          La 1^ère chose, c’est de dégager des marges, sanctuariser les dépenses obligatoires, consacrer  le reste pour des actions innovatrices

-          On ne peut pas rester sur la logique du département. Le territoire d’action est le plus souvent infra-départemental (définir la zone dans laquelle on va travailler, réfléchir où son les forces et comment les coordonner…)

-          EX. Les CLS, intéressant car partie sur une politique coordonnée, tendant à terme vers une logique de territoire. Il faut en tirer des enseignements positifs tout en fixant des indicateurs et prévoir des évaluations.

5.    Dynamique territoriale

a.    La logique des parcours :

-          Le sujet est à la mode mais attention

-          L’usager au cœur du parcours

-          Le parcours relève de 3 approches qui se complètent :

o   Définir des références (HAS, logique du parcours) : pratique idéale

o   Les professionnels : pratique réalisée selon une stratégie thérapeutique

o   Institutionnels (assurance maladie et Etat) : pratique constatée, rôle de payeur, présent sur les zones de criticité

-          Définition du Parcours : Capacité à repérer  des manquements et à travailler sur ces derniers

-          Une meilleure connaissance permet de mettre en place de meilleures mesures

b.    Ex. du Languedoc Roussillon

-          5 grands thèmes retenus : les maladies chroniques, les 60 000 adolescents, les 250 000 personnes âgées, programme national (AVC), Addiction

-          Dans la démarche de parcours, le choix qui  a été fait : on ne se mêle pas des pratiques des professionnels, mais on se positionne sur des zones de rupture

-          3 principes

-         Au niveau des PA : 4 enjeux : prévention, la filière de soins (gériatrie) mal bâti, les institutions (les rassembler, EHPAD, ULSD,…), domicile (9/10 des PA sont à domicile)

c.     Les maladies chroniques : vues en termes de parcours

-          Elles seront fréquentes mais rares  (par exemple : plusieurs façons de traiter le cancer du sein).

-          Comment Faire ?

o   de la prévention sociale

o   des dépistages précoces (dépistage sous réalisé)

o   Soins de premiers recours et transport (pas mis en place)

o   Parcours hospitalier

o   Accompagnement psychosociale

o   ETP

o   Observance

o   Soins à domicile

o   Insertion professionnelle

-          Les maladies chroniques représentent un enjeu majeur.

-          Changement de paradigme, amène à réfléchir différement. On ne peut plus être sur une logique planificatrice de l’offre. On est encore dans une logique très verticalisée. Plutôt passer à une logique de service.

-          Les plans de prévention n’ont pas tout révolutionné

-         La question à se poser : qui manage quoi (Etat, Assurance Maladie,..) ?

6.    Les offres de services : Les logiques de service

a.    La précarité

-          La précarité : on sait où elle est dans les grandes agglomérations.

-          Les institutions sont dispersées : tout le monde travaille dans son coin

-          Stigmatisation sur des populations, aucune efficacité en termes de santé publique.

-          PRAPS mis en place pour répondre à cette problématique (faire respecter les dépassements d’honoraire pour faciliter l’accès aux soins

b.    Plateforme, panier de services

-          On s’appuie sur des logiques existantes,

-          Difficulté de coordonner des personnes, besoin de connaitre les ressources

-          Panier de services

-          Plateforme 

-          Il y a des métiers à créer, travailler à la modélisation économique, il faut innover, il faut injecter de nouvelles compétences dans celles existantes, il faut faire évoluer celles existantes

c.     La gestion des mobilités

-          Elles sont à gérer, il faut être sur 2 logiques : amener l’usager au service améliorant les mobilités et apporter le service à l’usager avec la télésanté.

Remarque :

-          On n’est pas lisible dans nos dispositifs

-          Système de soins primaires pas efficaces

-          Il faut développer le maillage

-         C’est adjoindre des logiques de financements coordonnés au système de tarification

-          Il faut développer l’innovation, il faut oser, il faut avoir de l’audace et pour cela il faut de la marge et être humaniste, avoir des applications pratiques

-          L’homogénéisation du territoire français est à abandonner

-          « Etat garant mais moins gérant »

7.    La culture de l’évaluation :

-          Il faut rentrer dans cette logique

-          Il faut la mettre sur plusieurs domaines :

o   dossiers patients (DMP), on a besoin d’un dossier patient mais pas médical.

o   Système d’information de l’assurance maladie

o   Articulation du PMSI avec chainage

o   S’élargir aux domaines (SSR, psychologique,…)

-          Il faut des indicateurs utilisés à bon escient, il faut réfléchir à ceux utiles (schéma, CPOM)

-          Réfléchir à des baromètres sur les points de criticité rapportés par les usagers et les professionnels

-          Etude sur l’impact financier :

o   Travailler sur des modèles économiques mixtes

o   Dégager de la marge (sanctuariser dans les FIR des capacités de manœuvre pour les expériences innovantes)

o   Travailler sur le coût

o   Sanctuariser

o   Projet de travailler sur des états prévisionnels de recettes et de dépenses (EPRD)

o   Développer des partenariats

o   Phaser les dépenses et mixer les payements

o   Le projet doit primer

o   Avoir de l’ambition, référence à Machiavel, 1515

8.    Echanges/débats :

-         Questionnement autour des évaluations (indicateurs pas exploitables), elles doivent être externes mais le coût doit être évalué et prévu

-          Structuration juridique

-          Superposition, multiplicité des financeurs : quelle analyse ?

Dans le dispositif actuel pas de vraie visibilité. Sur le médico-social, on ne rentre pas dans des logiques d’appels à projets,

-          Vrai conflit entre les structures et le domicile : URIOPS pas intérêt à prôner le domicile par exemple

-          Le ministère nouvellement créé « Ministère des affaires sociales et de la santé » semble être plus cohérent car regroupe la santé et le médico-social.

-          Au niveau de la santé publique : 3 vagues :

o   année 1980 (SIDA), patients qui se lèvent et veulent donner leur point de vue (20 ans pour aboutir à une loi),

o   année 1990 (fin du plein emploi en France), débordement de la protection sociale, part grandissante de l’exclusion

o   Actuellement épidémie des maladies chroniques

-          11,7% du PIB consacré à la santé, ce qui signifie que l’on doit forcément pouvoir dégager des marges

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Synthèse lundi 02 juillet

1.       Tour de table

·         Profils

o   Tous les participants sont des professionnels expérimentés, issus des :

§  ARS (1/3) très représentées

§  CODES

§  Collectivités locales

§  Réseaux

§  Associations et ONG

§  Autres structures et institutions

§  Etudiants Master 2 Coordination

o   Provenance géographique : large représentation de la France métropolitaine, mais aussi DOM (1 représentant de la Martinique) et Sénégal (1)

·         Idées forces

o   Agir sur la formation des professionnels : modules interdisciplinaires et évolution des pratiques

o   Système de santé morcelé ; séparation sanitaire et social.

o   Compétences du coordinateur, nouveaux métiers : nouveaux moyens, « stérilisant » ?

§  Faire avancer les choses, être en retrait, ne pas avoir d’ego surdimensionné

§  Accompagner le changement et assurer une veille informative

o   Travailler ensemble avec des horizons différents : collectivités, financeurs, acteurs de terrain, quelle coordination ? Nécessité d’une approche transversale et difficulté de décloisonner

o   Pas une coordination mais des coordinations, risque : faut-il tout coordonner ? Coordonner la coordination…

o   Qu’est-ce qui relève de l’animation et de la coordination ?

o   Problématique de l’évolution des réseaux et de l’émergence de plateformes pluri-thématiques de coordination d’appui

o   Contexte économique contraint : financements en baisse,  précarité et manque de reconnaissance des postes de coordination.

·         Questionnements, attentes

o   Clarifier les niveaux de coordination

o   Comment intégrer le citoyen dans la coordination, coordination et démocratie sanitaire ?

o   Coordinateur : compétences, fonctions, qualités personnelles

o   Pourquoi un Master FCSS ? Quel contenu ?

2.       Séquence 1 : Repères socio historiques

·         Régis Aubry

Croisement de différents enjeux :

o   Emergence de situations de plus en plus complexes, de la vulnérabilité produites par les progrès en santé

o   Emergence des droits des malades

o   Contraintes économiques : « on n’a plus les moyens de nos ambitions », « est-ce que c’est parce qu’on sait faire qu’on doit faire ? »

o   Accroissement des situations de solitudes, besoin de nouvelles formes de solidarité

Hyper segmentation du système de santé : séparation sanitaire/social, ville/Hôpital, public/privé, dans la médecine hyperspécialisée manquant d’une vision systémique

Situation conduisant à une réflexion éthique et à des choix (risque d’une démarche populiste)

·         Echanges, débats

o   La question de la coordination se pose du fait uniquement de l’émergence des contraintes économiques ?

o   Une action coordonnée intéresse les champs du sanitaire et du social

o   Responsabilisation des patients, besoins/moyens/offre. Faire émerger une attente après avoir repéré un besoin

o   Coordination comme outil de performance : mieux on coordonnera moins on mettra de moyens ? Coordination et mutualisation ?

o   Notion de temps pour l’action, le changement

3.       Séquence 2 : Enjeux de la fonction de coordination dans le système de santé

Ce qui pose problème :

·         Cultures différentes, temps court d’appropriation des concepts

·         Répartition des compétences entre les institutions, intervenants, élus, sur un même territoire ou /et une thématique et dispersion des moyens. Décentralisation inachevée.

·         Entrée par population au niveau des collectivités alors que l’Etat est sur une entrée thématique.

·         Au niveau pilotage : manque de coordination et de décloisonnement (directions, cabinets,...)

·         Manque d’harmonisation des calendriers

·         Financement : des mêmes projets par des institutions différentes. Ex : ARS et Assurance maladie sur le même projet. Manque de transparence et de lisibilité. Temps passé à monter des dossiers.

·         Relation difficile entre opérateurs et tutelles par mauvaise compréhension. Ex : un réseau qui présente un bilan satisfaisant et voit sa dotation diminuer.

·         Démocratie participative insuffisante liée au manque de temps et au financement.

·         Positionnement d’une structure par rapport à l’existant (en relation avec un projet)

·         Difficulté de travailler avec les professionnels libéraux et à rassembler les personnes pour les temps de coordination

·         Définition floue de la coordination

Les pistes :

·         La formation : contenu et comment les amener à se déplacer, à s’intéresser

·         La méthodologie pour partager des domaines de compétences, les rôles de chacun

·         Poursuivre la décentralisation

·         Harmoniser les calendriers

·         Se fédérer pour des appels à projets communs

·         Plusieurs financeurs  pour ne pas dépendre d’une seule ligne budgétaire

·         Transparence des financements

·         Poser un diagnostic, un état des lieux, formaliser les partenariats, définir les objectifs (méthodologie de projet)

·         Cibler les participants individuellement, rencontre individuelle préalable pour évaluer intérêts et motivations

·         Coordination : identifier les champs, définir les missions (lettre de mission).

·         Utiliser les nouvelles technologies de l’information et de communication, montrer leur intérêt en mettant en évidence la plus value.

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